확장성 심근병증 환자에게 심실제세동기 삽입 후 성능시험인 쇼크테스트를 위해 프로포폴 투여 후 심정지 발생하여 저산소성 뇌손상 입고 식물인간 상태에 있다가 사망에 이르게 됨

 

 

작성 : 의료팀

 

 

[ 사건경위 ]

환자 A2005. 8.확장성 심근병증을 진단 받고 삽입형 심실제세동기를 삽입하였는데 2015. 4.경 삽입부위에 피부의 천공으로 인해 감염 위험성이 있어 제거 후 다시 삽입을 하기로 하였습니다. B병원에서는 A에 대하여 국소마취 후 삽입형 심실제세동기를 삽입하는 시술을 하였고, 이후 기계가 정상적으로 작동되는지 확인하는 성능시험인 쇼크테스트를 위해 투여되고 있던 마약성 진통제 투여를 중단하고 프로포폴을 투여하였습니다. 그런데 프로포폴 투여 후 A는 산소포화도가 80%까지 떨어지며 완전 진정상태에 빠져 의식이 확인되지 않았습니다. 이에 의료진은 응급처치를 하였으나 A는 위 시술 및 프로포폴 투여 이후 저산소성 뇌손상을 진단 받고 식물인간 상태에 이르게 되어 약 4년 동안 식물인간 상태에 있다가 사망에 이르게 되었습니다.

 

 

[ 법원판단 ]

원고들은 B병원 의료진이 A에 대하여 프로포폴을 투여함에 있어 초과한 고용량의 프로포폴을 일시에 주사한 과실이 있으며 이외에 마취과 수련을 받은 독립된 전문의가 동석하지 않은 채 시술 시행자가 단독으로 투여한 과실, 무리하게 쇼트테스트를 시행한 과실, 기관내삽관 등의 응급처치를 지연한 과실, 시술 전 쇼크테스에 관한 위험성, 프로포폴의 부작용 등에 대한 아무런 설명을 하지 않은 과실이 있다고 주장하였습니다. 이에 대한 법원의 판단은 의료진이 시술 과정에서 이미 마약성 진통제까지 투여 받은 망인에 대하여 과도한 용량의 프로포폴을 지나치게 빠른 속도로 투여한 과실이 있고, 의료진의 프로포폴 투여상의 과실과 저산소성 뇌손상으로 인한 사망 사이에는 인과관계가 추정할 수 있다고 판단하였습니다. 이외 원고들의 다른 주장들에 대해서는 과실이 없다고 판단하였으며, 모든 사정을 참작하여 피고의 책임비율을 60%로 제한하였습니다.

 

 

[ 판례해설 ]

법원에서는 길항제가 없고 빠른 시간 내에 과도하게 깊은 진정상태에 빠질 수 있는 프로포폴의 특성을 고려하면, 프로포폴을 투여할 때는 환자의 체중, 신장에 따라 계산된 총 투여량을 한꺼번에 투여하는 방법보다는 환자의 상태를 보면서 분할 투여하는 것이 일반적으로 더 안전함에도 의료진은 당시 만 67세의 고령인 심장질환 환자로 프로포폴에 의한 심혈관계 부작용 발생 위험이 통상의 경우보다 컸던 환자였으므로 진정유도를 위한 프로포폴 투여시 체중, 나이에 따른 적정 용량을 분할 투여하여야 하는 것이고, 그럼에도 의료진은 기준을 초과한 용량의 프로포폴을 일시에 투여하였고 이로 인해 저산소성 뇌손상을 입고 사망에 이르게 되었다고 판단하였습니다.