의료사고 면책약관과 설명의무
법무법인 감우 변호사 김 계 환
보험소송 사례 : 서울중앙지방법원 2013. 4. 17. 선고 2012가합3932 판결
[ 사건개요 ]
2012. 1. 6. 00병원에서 양측 고관절 인공고관절 전치환술
- 양측 고관절의 기능을 영구히 상실한 때에 해당함을 이유로 상해후유장해보험금 청구하였으나, 보험사는 면책조항(그 밖의 의료적 처지에 해당) 등을 이유로 지급을 거절함
그림1 - 무배당 삼성화재 건강보험 새시대 건강파트너 보험약관 중 해당 부분
[ 판 단 ]
1. 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 우연한 사고라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, 외래의 사고라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미한다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등). 한편, 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로 그와 같은 상해는 우연한 외래의 사고에 해당한다고 할 것이다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조).
원고의 안면마비에 대한 치료에 스테로이드 약물을 사용한 것이 의료과실에 해당한다거나 그 의료과실로 인하여 상해가 발생하였다는 점을 인정할만한 별다른 증거가 없으므로 이 사건 상해는 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어진 경우와 달리 볼 수 없고, 이러한 사고는 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어지는 의료행위로 인한 사고로서 보험사고의 요건인 우연한 사고에 해당하지 아니한다.
2. ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다’는 상해보험약관 면책약관의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 참조).
원고에 대한 이 사건 약물투약 행위는 원고의 안면 마비 증세를 치료하기 위한 것으로 일정한 정도의 위험이 수반되는 의료처치에 해당하고, 위와 같은 의료처치로 인하여 원고에게 골괴사의 위험이 증가하였으며 위와 같이 증가된 위험이 현실화된 결과 원고의 양측 고관절 부위에 무혈성 괴사의 상해가 발생하였다고 봄이 상당하다. 이 사건 상해에 대하여는 면책조항 본문이 적용된다.
[ 보험소송 실무에서 유의할 점 ]
1. 질병 치료를 위한 의료적 처지로 인한 사고를 포괄적으로 보장대상에서 제외하고 있는 면책약관은 손해보험사 약관에만 규정되어 있고, 이 역시 최근에는 약관이 개정되었음을 유의하여야한다. 인보험의 경우 손해보험사는‘상해’를, 생명보험사는‘재해’를 원인으로 한 사고에 대하여 보험사고로 규정하고 있는데, 양자의 개념은 사실상 거의 대등소이하나 면책사유 등에 있어 다소 차이가 있고, 그 중 대표적인 것이 의료사고 면책약관이다.
손해보험사 인보험 약관은 '상해'에 대하여 '급격하고 우연한 외래의 사고'로 포괄적으로 규정하고, 보상하지 아니하는 손해를 따로 규정하는 방식을 취하고 있는데, 종전 보험약관에서 의료적 처치에 의한 사고에 대하여 면책약관을 두고 있었다. 반면, 생명보험사 인보험약관은 재해분류표에 해당하는 재해라고 규정하고, 재해분류표는 한국표준질병ㆍ사인분류상의 (S00～Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 및 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병을 보장대상이 되는 재해로 규정하고 있다(생명보험표준약관 참조). 생명보험사 인보험 약관에서는 보장대상에서 제외되는 재해에 대하여 「‘외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60～Y69)’ 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고{단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83～Y84)는 보장}」이라고 규정하고 있다.
즉, 의료과오가 인정되는 경우나 환자에게 고지되지 않은 부작용이나 합병증이 발생한 경우에는 보장대상이 되는 재해에 포함된다. 한편, 2010. 1. 29. 질병상해보험 표준약관이 개정되면서, 종전 의료사고 면책약관 규정은 “피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.”로 개정되어 사실상 삭제되었다(보장에서 제외되는 경우로 임신, 출산만 남김).
2. 의료적 처치로 인한 경우가 재해 또는 상해에 해당하는지 여부의 판단에 있어서는 의료과실의 개입 여부와 약물부작용에 해당하는지 여부 등을 중심으로 판단하여야 한다. 의료과실이 개입된 경우나 약물부작용에 의한 경우는 재해 또는 상해에 해당하게 된다. 다만, 2010년 표준약관 개정 전에 가입한 손해보험사 보험의 경우 면책약관이 적용될 수 있는데, 대법원 판결에 따르면, 의료과실 개입 여부를 불문하고 면책약관이 적용되고 위 서울중앙지방법원 2012가합3932 판결은 의사의 처방에 의한 약물투여도 의료적 처치에 해당한다고 판단하여 사실상 약물부작용 사례에서도 의료사고 면책약관이 적용될 수 있다. 그러나 대법원 판결에 불구하고, 약물부작용에 있어서는 상해사고로서 의료사고 면책약관이 적용되지 않는다고 본 실무례(아래 금융분쟁조정결정례 참조)도 있으므로, 개정 전 약관이 적용되는 경우라고 해도 일률적으로 판단할 성질의 것은 아니다.
* 참조 : 서울고등법원 2004. 8. 25. 선고 2003나37183 판결 : 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이며 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것으로 보아야 하므로 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 보험계약에서 정한 보험사고인 ‘우연한 외래사고’에 해당한다고 할 수 있다(‘특발성 혈소판 감소증’ 치료를 위하여 스테로이드 계통의 약물을 복용한 결과 그 부작용으로 ‘양측 대퇴골 두 무혈성 괴사’가 유발되어 인공 고관절 이식수술을 받아 양쪽 고관절의 기능을 영구히 상실한 사건임).
* 참조 : 금융분쟁조정위원회 2013. 5. 28. 제2013-15호 조정결정 : 법원에서도 ‘이 사건 면책조항에서 정한 그 밖의 의료처치‘라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적ㆍ내과적 의료처치를 의미한다고 판시(서울중앙지방법원 2008. 6. 11.선고, 2007가합113569 판결)한 점 등을 감안하면 질병의 치료라 하더라도 이 건과 같이 피보험자의 입장에서 약물 부작용의 위험가능성을 전혀 예견할 수 없는 단순한 경구 투약 등의 처방 정도를 ’외과적 수술, 그 밖의 의료처치‘에 해당한다고 보기는 어려우며, 그 외에도 '약관상 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술, 기타 의료처치가 행하여지는 경우 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험 보호를 부여하고자 하는 것’이라고 해석(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491 판결)하고 있는 사정 등을 고려할 때, 위 면책조항은 특정한 의료행위에 따른 사고 발생 가능성이 통상의 경우 보다 높다면 약관상 상해사고의 성립요건인 우연성이 결여된 것이어서 이를 보상범위에서 제외한다는 상해보험의 당연한 특성을 다시 부연 설명한 것이지 질병치료를 위한 것이라면 모두 보상하지 아니한다는 의미로까지 확대 해석하는 것은 불합리하다고 판단됨(뇌종양 수술 및 방사선 치료 후 발생한 뇌부종 치료를 위해 스테로이제 치료 후 우측 고관절 대퇴골두 무혈성괴사가 발병하여, 인공관절 치환술을 시행한 사례임).
3. 의료사고 면책약관 역시 약관의 설명의무의 대상이 됨을 유의하여야 한다. 면책약관은 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로, 보험자에게 구체적이고 상세한 설명의무가 주어진다. 대법원은 의료사고 면책약관 내용은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로 그것이 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다는 등의 사정만으로 약관의 명시ㆍ설명의무가 면제된다고 볼 수 없다고 판단하였다.
* 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입되어 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려우므로, 약관에 정하여진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용하여 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항’에 해당하여 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다(대법원 2013. 6. 28. 선고 2012다107051 판결).
4. 손해보험사 인보험상품에 가입한 경우로서 출산(제왕절개 포함) 중의 사고로 인한 사망이나 후유장해가 남은 경우에도, 경우에 따라 질병사망특별약관, 질병고도후유장해보장특별약관 등 질병에 대한 보장을 기본으로 한 특별약관의 보험금 지급사유에 해당할 수 있음을 유의하여야 한다. 질병사망특별약관 등에서 피보험자의 질병으로 인한 사망이나 일정한 장해의 발생을 질병사망보험금 지급사유인 보험사고로 규정하고 있는 것은 신체의 질병과 같은 내부적 원인에 기한 사망이나 장해 등은 상해보험의 성질상 상해보험이 담보하는 위험에서 당연히 제외되지만, 질병사망특별약관에 의하여 별도로 이를 보상받을 수 있다는 취지(대법원 2014. 4. 10. 선고 2013다18929 판결)이다. 그리고 질병사망특별약관 등에서는 상해사고를 대상으로 하는 것이 아니다보니, 임신, 출산 등의 경우를 보장대상에서 제외하고 있는 규정을 준용하지 않거나, 보통약관과는 별도로 보장하지 아니하는 손해를 규정하고 있어 해석상 이를 준용하지 않게 되는 경우가 있다. 이러한 경우 임신, 출산 중 발생한 질병에 의한 사망 또는 후유장해는 보장대상에 해당하게 된다.
