실손의료보험과 보험사기
법무법인 감우 변호사 김 계 환
최근 통계에 따르면, 실손의료보험 가입자가 3,400만 명에 이른다고 합니다. 전 국민의 2/3가 가입하고 있는 가장 보편화된 보험 중 하나입니다. 이처럼 실손의료보험 가입자 수가 늘어나면서, 과잉진료가 늘어나고 있다는 연구보고나 실손의료보험과 관련한 보험사기 사건이 늘어나고 있다는 기사를 많이 접하게 됩니다. 실제로 제가 상담하고 있는 사건 중 실손의료보험과 관련된 보험사기 사건들이 늘어나고 있는 추세인 것을 보면, 저 역시 체감하고 있는 부분입니다.
- 자료출처 : 금융감독원 -
실손의료보험 관련 보험사기는 주로 실손의료보험에서 보장하지 않는 진료비(예컨대, 피부, 미용 치료)를 마치 실손의료보험에서 보장하는 질병 치료를 받은 것처럼 진료비영수증을 발급받아 보험금을 청구하는 유형이 많은 편입니다. 이외에도, 실제 진료비보다 부풀려진 진료비영수증을 발급받아 청구하는 유형도 적지 않습니다.
전자의 경우는 최근 정형외과에서 도수치료와 피부관리 치료를 세트로 결제하도록 유도하고, 환자에게는 마치 도수치료만 받은 것처럼 진료비영수증을 발급해준 경우가 대표적입니다. 해당 병원장 등은 구속이 되었고, 실손의료보험금을 받은 환자들 수백명이 벌금을 내고, 보험사에 받은 보험금을 다시 반환하는 피해를 입었습니다. 그런데, 그 환자들과 상담을 하다보면, 대부분 도수치료를 받은 것으로 청구하는 것이기 때문에, 아무런 문제가 없다고 병원에서 설명을 들었고, 자신은 아무런 문제가 없는 것으로 알고 있었기 때문에 억울하다고 호소합니다.
후자의 경우(실제 진료비보다 부풀리는 사례의 경우)는, 예컨대, 진료비가 비싼 비급여 치료 진료비를 결제하면, 이중 일부를 현금으로 다시 반환해주고, 환자는 할인 전 금액으로 진료비영수증을 발급받아 실손의료보험금을 청구하여 받는 경우입니다. 최근에 가입한 실손의료보험의 경우 환자본인부담금의 100%가 아닌 80% 정도를 지급하게 되는데, 병원은 이와 같이 진료비 중 일부를 반환해주는 방법으로, 실손의료보험금을 100% 지급받을 수 있게 하여 환자의 진료비 부담이 없도록 함으로써 환자를 유치하는 것입니다. 이 경우 역시 환자들은 자신이 일단 결제한 금액으로 진료비영수증이 발급되었으므로, 아무런 문제가 없다는 병원측 설명을 믿었다고 억울해합니다.
환자측 입장에서는 병원측의 설명을 믿은 것이므로, 억울하다고 여길 수 있고, 실제로 그런 측면이 없는 것은 아니지만, 소송실무에서는 환자들의 억울함을 그대로 믿어주는 경우가 거의 없기 때문에 무혐의나 무죄로 판단받기 쉽지 않습니다. 수사기관이나 법원 입장에서 보면, 문제가 된 병원의 영업행태가 정상적이라고 보기 어렵고, 환자 입장에서도, 문제가 있을 수 있다는 인식을 했을 것으로 보기 때문입니다. 흔히 말하는 ‘미필적 고의’를 인정하게 되는 것입니다. 결국 환자 입장에서는 실손의료보험금을 청구할 때, 보험사에 미리 구체적으로 문의해보는 것이 가장 바람직합니다. 도수치료를 받는 김에 피부관리 서비스를 받을 수도 있습니다. 그러나 이 경우 순수한 도수치료비만을 구분하여 보험금 청구를 했더라면, 적어도 보험사에 그러한 사실을 미리 알리면서 보험금 청구를 했더라면, 보험사를 기망한 것으로 볼 수는 없기 때문에, 보험사기가 되지 않는 것입니다.
잘 모르고 진료비영수증 금액 전액에 대하여 보험금 청구를 하여 보험사기로 조사를 받게 되고, 보험사로부터 손해배상청구를 받게 되었다면, 다음과 같이 하는 것이 좋습니다.
1) 우선 실제 치료가 필요했고, 정상적으로 질병 치료를 받았다는 사실을 입증할 수 있는 증빙자료를 활용하여야 합니다. 예컨대, 요추 디스크로 도수치료를 받는 김에 피부관리까지 받았다면, 타 병원에서 요추 디스크로 진단 및 치료를 받은 사실을 입증할 수 있는 진단서나 진료기록이 도움이 됩니다.
2) 다음으로 수사기관의 조사가 끝나기 전에 피해 보험사와 미리 합의를 하는 편이 좋습니다. 보험사가 입은 실제 손해는 정상적으로 질병 치료를 받은 부분을 제외한 나머지 부분(부풀려진 부분이나, 질병치료가 아닌 피부관리 부분 등)에 한하고, 지급된 실손의료보험금 전액이 아닙니다(형사사건에서의 편취금액은 지급된 보험금 전액인 점과 다름). 따라서 실제 해당 질병 치료가 필요했고, 정상적으로 치료를 받았다는 객관적인 자료가 있는 경우라면, 보험사와 금액을 절충하여 합의가 가능하기도 합니다. 만약 합의가 안 된다면, 실제 손해액에 해당하는 금액을 공탁하고(잘 모르겠거든 변호사와 상담을 받아보거나, 일단 받은 보험금의 50% 정도 금액을 공탁하는 방법), 공탁서를 수사기관에 제출하는 것도 좋습니다.
이와 같이 합의 또는 공탁을 하는 경우 검사가 양형에서 고려를 하기 때문에, 기소유예 처분을 하거나 혹은 구형시 벌금형을 낮추어주는 이점이 있고, 동시에 추후 보험사로부터 손해배상청구 소송이 들어올 가능성을 낮추는 이점이 있습니다.
실손의료보험 관련 보험사기 사건의 경우 자신도 모르게 보험사기범으로 몰리게 되는 경우가 유독 많습니다. 소문을 듣고, 혹은 인터넷 광고를 보고 찾아간 병원에서 설명해주는 말만 믿고 보험사기범이 되기도 합니다. 경제적 이익만을 노리는 극히 일부의 비정상적인 영업 행태를 하는 병원(혹은 한의원)도 있다는 점을 유념하고, 조금이라도 의심된다면 보험금 청구 전에 미리 보험사나 전문가에게 문의하시는 것이 최선의 방법입니다.
